このＦＡＸ 注文書をプリントアウトして、ご注文下さい。
また、同様の情報が含まれていれば他の様式でも結構です。
大切なお客様情報が含まれますから、ＦＡＸ番号はお間違えのないようにお願いします。
ご不明な場合は、おでお問い合わせ下さい。（受付時間　平日９：３０〜１８：００）
　島屋フリーダイヤル：０１２０−１８−９１０３　お客様の情報は厳守いたします。
ファックスをいただきましたら、翌営業日に、メールかFAX（もし無ければお電話）で、確認のご連絡をいたします。

「*」が付いている項目は入力が必須です。
ファックス番号：０１１−２６１−１６３２

名前* 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
フリガナ* 　
E-MAIL(あれば) 　
郵便番号* 　〒
都道府県* 　
市区町村* 　
番地* 　
アパート・マンション名 　
電話番号* 　
電話番号(携帯　あれば) 　
FAX番号(あれば) 　
生年月日* 　
年齢* 　
性別* 　
職業 　
ご注文の商品名・品番：（色、柄、サイズなど、間違いのないよう、お書きください）お仕立が必要なお品につきましては、お仕立が必要な方はお知らせ下さいませ、こちらよりご連絡差し上げます。* 　
お支払方法* 1.　郵便振替（絶対にオススメ！ 金額２万円まで 手数料無料 商品到着時に郵便局の振込用紙を同送いたしますのでお近くの郵便局から７日以内にお支払い下さい。手数料当社負担です）
2.　着払い代引き（※代引き手数料が金額によって変ります 佐川急便のみ）
3.　銀行先払い（手数料はお客様負担 商品代金２万円以上は先払いになります）
4.　カード決済（カード手数料が代引き金額と同じだけかかります 佐川急便のｅ−コレクトを使用しておりますので商品到着時にドライバーの末端機にてお支払い）
5.　島屋クレジット（１０回払いまで金利手数料無料！ クレジット決済 ３万円以上の方にはとてもオススメです 決済後商品発送）
備考欄（配送先がご自宅以外は必ずこちらにご記入下さい　また、宅配時間ご指定の場合もこちらにご希望時間をご記入下さい） 　　
当店をどのように（何のキーワードで検索されて）お知りになりましたか？ 　
ただいま呉服関係でお探しのお品又は、今後、ホームページで掲載して欲しいご希望の商品がございましたら教えてください